【危重病人生命体征监测护理】

一、 一般般监测：主要通过临床观察完成。常规项目包括意识状态、表情、皮肤粘膜（包括口唇、颜面、指趾末端）的颜色及温度、呼吸状态（包括呼吸频率、呼吸节律、是否存在呼吸困难、气道保护能力、痰液量及性状，有无咯血等）、尿量、是否存在水肿、脉率、脉律、心率、心律等。

二、 心电监护仪：

1.  多采用床旁多功能监护仪，还可用遥测心电监护仪等。监护仪多使用功能模块完成监护。常用的模块有：有创血压、温度、动脉血氧饱和度、心输出量和测量的连续心输出量、混合的静脉氧饱和度（SvO2）、脑电图、双频指数（BIS）。

2.  心电监护：

2.1   应当选择具有下列特征的主要导联和次要导联：QRS 应当完全在基线以上或以下、QRS 应高而窄、P波和T波应小于 0.2 毫伏。监护仪心电图导联选择（见表1）。

2.2   标准导联放置位置：见图1。

表1

图1

3.  呼吸监护：监护仪通过测量胸壁阻抗实现呼吸监护，当呼吸时，胸廓运动引起胸廓阻抗改变在监护仪屏幕上显示为“呼吸”波形。

4.  动脉血氧饱和度监护：

4.1   监测指标包括：①Pleth波形---病人脉搏的可视信号。②脉率（从容积描记波导出）为检测到的每分钟脉搏数。③灌注指标：用数值表示在测得的信号中动脉脉动造成的脉动部分。

4.2   注意事项：①病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。避免血氧监测时间过长，导致病人手指不适或发生压疮，应定时更换手指进行监护。②避免拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。 ③血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，测血压时，阻断血流。

5.  血压监护

5.1监护仪多采用振量计法测量无创血压。振量计法：当袖带从高于收缩压的压力放气的同时，振量计装置测量阻断袖带中的压力变化幅度。当脉动穿过动脉中的阻塞时，变化幅度会突然增加。当袖带压力进一步减小时，脉动幅度增加，达到最大值（约等于平均压力），然后再减小。

5.2影响准确测量的因素：难以检测出规则的动脉压力脉动、心律失常、过量的和连续的病人运动情况，如战栗或痉挛、血压快速变化、严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少、因肥胖使肢体周围的厚脂肪层衰减了来自动脉的震荡、肢体水肿。

5.3如上臂无法捆绑血压袖带，则可测量前臂、大腿、小腿（脚踝上5cm）肢体血压。

6.  体温监护：①体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。夹的过松，会使测得数值偏低。②体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量，所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好，且在五分钟之后可得到稳定的体表温度。

【危重病人循环系统监测护理】

【动脉压监测】  动脉压是器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。动脉压取决于心排量和血管顺力。可用下列公式表达：MAP-CVP=CO ×SVR。在此，MAP表示平均动脉压，CVP为中心静脉压，CO为心排量，SVR 为外周血管阻力。MAP和CO可直接测定，常用于描述组织灌注。目前动脉压测量大多沿用床旁袖带测压，监测收缩压和舒张压。也有应用多普勒血流测定原理自动测压，监侧平均压、收缩压和舒张压。动脉压监测的基本指征是疾病本身和（或）治疗所引起的血流动力学不稳定性的存在或激发。但在休克升压药异致周围血管收缩时，袖带测压结果可能明显低于直接测压结果。

【中心静脉压监测】中心静脉压（central venous pressure,CVP ），在正常情况下CVP相当于右心房压和右心室舒张压，并与肺动脉楔嵌压有关：PWP= CVP+ 6mmHg。在监测CVP时，将一根导管置入锁骨下静脉或劲外静脉，或颈内静脉，也可经皮或切开贵要静脉置入导管至上腔静脉。在导管置入后，立即拍胸片，以确定导管位置。

CVP监侧有助于对右心衰踢，右心室梗死、三尖瓣关闭不全和心包填塞病程作定量测定和追踪。在无心肺疾病存在时，CVP对血容量评估也有助益，在CVP＜-3cmH₂O时，结合周围循环和血细胞比容表现，临床病人可分为二组：①低静脉压和低静脉张力组：静脉压下降系静脉张力降低所致。②低静脉压伴高静脉张力组：如果血容量减少是低静脉压的原因，正常血管反射将引起血管收缩和肢体发凉。倘若血细胞比容和血红蛋白正常，可能的原因是急性失血。倘若血细胞比容升高。应寻找肾脏或胃肠道水，电解质和血浆蛋白的丢失。需要注意的是对CVP 测定结果的解释必须谨慎。在有明显血流动力学不稳定，尤其有心肺疾病存在时，CVP并不反映左心房充盈压（肺动脉楔嵌压）。

CVP测量有助于低血容量病人的扩容治疗。在10 分钟内快快速补液50-200ml，CVP上升≤2 cmH₂O则表示低血容量，可维续补充容量。如果上述补液容量后CVP上升≥5cmH₂O，提示心功能不全。心脏不能承受该容量负荷。

【气囊漂浮导管监测肺动脉压、肺楔嵌压、心排量及心排指数】  上世纪70 年代发明了气囊漂浮导管（Swan-Ganz导管）。该导管是目前应用最多、最简单的右心导管，易于弯曲，能随血流漂移前进。通常包含气囊尖端部、近端孔、远端孔和热敏电阻四部分（图2) ，典型Swan-Ganz导管：近端部分由左向右，是伴有注射器的球囊充气阀，远端腔孔，热敏电阻连接器及近端注射腔孔。导管远端有一个气囊和远端腔孔，近瑞注射腔孔和远端腔孔相距30cm。通过气囊漂浮导管可以监测右心房压（RAP)、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉闭塞压（肺动脉楔嵌压PWP 或肺毛细血管撰嵌压PCwP）。并且应用热稀释法还可监测心排量（CO）。

图2 Swan-Ganz导管

【循环系统监测病人护理】

1.   心理护理：循环系统监测大多需进行有创操作技术，病人存在恐惧心理。如病人神志清楚，在进行有创操作前应进行相关操作的解释，介绍操作目的、过程及配合，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。如病人意识障碍，根据病情适当给予镇静。

2.   留置动/静脉导管护理

2.1   一次性的或重复使用的换能器和/或系统的其它部分，包括：输液器、连续冲洗装置以及用于有创血液动力学压力监测的液体冲洗装置被看作是一个封闭的系统，应每96小时更换一次，并且在被怀疑有污染或系统的完整性受到破坏时，应立即更换。

2.2   输液器更换时应使用无菌技术和严密的标准预防措施。

2.3   延长管、滤器、三通、和无针装置等等，应与血液动力学监测的输液器同时更换。

2.4   留置导管有关操作，应严格无菌技术。

2.5   如怀疑导管受到感染、应考虑对导管进行细菌培养。

2.6   在置管后开始治疗前和治疗过程中应定期通过X光片确定导管尖端的位置处在腔静脉内。

2.7   拔除中心静脉导管时应小心谨慎，注意预防空气栓塞的发生，拔管后需按压穿刺点直到止住出血，然后在该处涂抹无菌药膏并覆盖无菌敷料。

2.8   外周动脉导管应每96小时更换一次，当怀疑受到污染、出现并发症时或终止治疗时应立即拔除。

2.9   对血管内的导管应进行定期冲洗，冲洗液的量至少应等于导管及其附加装置容量的2倍，以保持其通畅，防止不相溶药物和/或溶液的混合。

2.10 在给予不相溶药物/溶液前和后，均应根据制造商的建议使用0.9%注射氯化钠或其他冲洗液冲洗导管。

2.11 为保证和维持间歇性使用的中心静脉导管的通畅，应按照规定的间隔时间采用肝素冲洗；肝素的浓度不应对病人的凝血因素产生影响。

2.12 当导管留置时间延长、导管尖端位于中心静脉或病人有免疫缺陷时，应戴无菌手套和口罩进行穿刺部位的护理。

2.13 对穿刺部位护理的记录的反应出穿刺部位的情况、采取的护理措施以解决和防止置管不良反应的发生，并把实施的护理干预记录在病人的病历中。