经皮穿刺动脉插管技术

一、适应证

在发生休克和低血压时需要插入导管，直接测动脉压，采用袖带法间接测动脉压不准确，一般测值较真正动脉内的压力低10mmHg(1mmHg=0.133Kpa)或更多。特别是在严重休克时，或是在原有高血压及已使用血管活性药的情况下更是如此。这时，袖带法测压可以测不到，而直接法测动脉压甚至可以正常。由于周围血管的收缩使袖带间接测压不可靠。因此，危重病人应用动脉插管直接测定血压。动脉插管直接测压技术是血液动力学监测的基本项目之一，其应用指征是：

（1）  伴有或不伴有心肌梗塞的不稳定冠心病患者（例如：低血压或心源性休克、严重的左心衰竭、急性二尖瓣返流、室间隔破裂），并监测其使用血管扩张药及正性肌力药物的治疗效果。

（2）  伴有低血压的右心室心肌梗塞。

（3）  监测伴有高血压或不稳定心绞痛患者静脉使用血管扩张药的疗效。

（4）  监测伴有高血压的脑血管意外患者静脉使用血管扩张药的疗效。

（5）  监测伴有或不伴有冠心病的恶性高血压患者的降压治疗疗效。

（6）  监测内、外科重症患者出现低血压或休克时使用血管扩张药或正性肌力药的疗效。

（7）  心脏手术后病人的监测。

（8）  需要反复多次地采集血标本（呼吸衰竭、酸碱失衡）时。

（9）  诊断及处理可疑的心包填塞。

二、血管选择

动脉插管直接测压可以用桡动脉、肱或股动脉，尽管后两者较为准确，操作也较容易，但因易引起出血和插入部位污染，故一般多选用桡动脉。

常用的动脉穿刺点的解剖要点：

（1）  股动脉：股动脉在腹股沟韧带的中点位置较为表浅，仅有阔筋膜的覆盖，容易触摸，是最常用的动脉穿刺点之一。穿刺点应距腹股沟韧带下1cm~2cm左右，位置太低可能刺中股深动脉而引起插管的困难。

（2）  颈动脉：指颈总动脉。颈内静脉在其外侧，迷走神经在其后方，致密结缔组织将以上三者包裹在颈动脉鞘内。故穿刺点应选择胸锁乳头肌内缘外侧，可触及其动脉搏动，并平甲状软骨切迹水平之下。

（3）  肱动脉：肱动脉位于肱二头肌内侧，肘窝内上方，较表浅，易于触及，容易穿刺，但肱动脉紧邻神经，穿刺时不应伤及。

（4）  桡动脉：动脉插管直接测血压多选用桡动脉，穿刺点应选用腕横纹桡侧，操作前应常规作Allen氏试验，以确保该侧尺动脉单独供血充分。

做桡动脉插管之前，应先作Allen试验。该试验的目的是确定：当桡动脉插管后（桡动脉则阻塞），尺动脉能否保证手部血液的充分供应。Allen氏试验的具体方法是：嘱病人反复握拳，并同时压住尺及桡动脉，然后放松尺动脉，以观察手部能否迅速转为红润，若不能则说明尺动脉供应手部血流不充分，不应在该侧作桡动脉插管直接测血压。应将插入导管前的Allen氏试验的结果记录在病历上。

三、操作方法

目前多采用Seldinger氏经皮穿刺技术，其操作如下：

1、术者以2%普鲁卡因或利多卡因5ml，在穿刺点作皮肤、皮下组织及血管鞘浸润麻醉。

2、先以尖型手术刀，把穿刺点处皮肤切成3mm~4mm小口。

3、触摸动脉，穿刺针与皮肤呈30~45度角，对准动脉搏动点用力刺入，刺入动脉后，拔出穿刺针芯，此时有动脉(鲜红色)血喷出，迅速把指引钢丝插入，拔出穿刺针，指引钢丝小心地留置在动脉血管中。

4、将带同心套管的扩张管或导管套入钢丝缓慢送入血管，再缓慢拔出指引钢丝。

拟持续性的动脉插管直接测压，需用一个持续性冲洗装置，此时压力气囊的压力维持在300mmHg或明显高于病人的收缩压，以保持冲洗管道内的液体以每小时3ml~5ml的速度进行测压系统的冲洗。

四、动脉插管直接测压的主要并发症有：

（1）  远端动脉脉搏减弱或消失或肢端发凉。

（2）  感染。

（3）  波型变平（测量系统有空气泡、换能器鼓膜上有血液、测量系统接连不紧，有低漏部分、导管尖端不通畅）。

（4）  管道系统阻塞凝血。