急性肾功能不全的诊治

【病因】

急性肾功能衰竭的病因很多，现根据病因将急性肾功能衰竭分成以下五种临床类型。
（一）休克型急性肾功能衰竭。
（二）感染型急性肾功能衰竭。
（三）挤压型急性肾功能衰竭。
（四）溶血型急性肾功能衰竭。
（五）中毒型急性肾功能衰竭。

【临床诊断】

（一）开始期：

1.      血容量不足的诊断：

①有失血、休克、脱水等病史。

②血压低或正常，脉压小，脉搏增快。

③尿量少，但比重在1.020以上，尿常规检查正常。

④中心静脉压低于6厘米水柱。⑤行液体补充试验后尿量增加。
2.肾血管痉挛的诊断：

①  纠正血容量不足后，脱水和休克的体征消失，但尿量仍少。

②  尿比重在1.020以上，尿常规正常，或出现少数玻璃样及细颗粒管型。

③  对液体补充试验无反应。

④  静脉滴注利尿合剂后，由于解除肾血管痉挛，尿量可增多。

⑤甘露醇试验阳性；用20％甘露醇25～50克静注后每小时尿量超过40毫升即提示肾小管功能存在，为肾血管痉挛所致的肾前性少尿症。
（二）少尿或无尿期的诊断标准
1.无血容量不足的征象，血压正常或偏高。
2.24小时尿量少于400毫升，或1小时尿量少于17毫升。
3.尿比重固定于1.010上下，一般不高于1.010.
4.尿蛋白阳性，尿检有红细胞、粗颗粒管型，大量肾小管上皮细胞，坏死上皮细胞管型，有的出现血红蛋白尿及色素管型。
5.尿钠含量常超过40毫当量/升，至少不低于30毫当量/升。
6.血钾、非蛋白氮上升较快而明显。
7.甘露醇试验无反应。
（三）.分期：

1.        肾功能正常期：血BUN、SCr及CCr正常。

2.        肾功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常，CCr 50～80ml/min／l.73M2。

3.        肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN增高，CCr 30～50 ml/min／l.73M2。

4.        肾功能衰竭期（尿毒症）：CCr 30～10 ml/min／l.73M2，SCr＞353.6  umol/L(4mg/dl)，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。

5.        终末肾：CCr<10 ml/min／l.73M2，如无肾功能替代治疗难以生存。

【治疗】

（一）开始期的治疗
1.病因治疗：
（1）积极防治休克，纠正血容量不足

（2）溶血型急性肾衰应采取下列措施

①静脉输注碳酸氢钠液以硷化尿液，防止正铁血红蛋白堵塞肾小管，并纠正代谢性酸中毒。

②静注甘露醇籍以渗透性利尿。

③应用氢化考的松以缓解抗原扩抗体反应，减轻溶血症状，增加肾血流量。

④必要时可考虑换血疗法。

（3）药物中毒时应及时排除胃肠道内余毒，并使用拮抗剂。

2.消除肾血管痉挛，改善肾血循环
（1）654-2的应用：654-2能解除微血管的痉挛，同时有抗血小板聚集作用，有助于微循环的改善，因此大剂量应用654-2对防治急性肾功衰竭有显著作用。
（2）血管扩张的应用：如氨茶硷、罂粟硷、普鲁卡因、苯甲酸钠咖啡因、酚苄明、酚妥拉明等。
3.利尿剂的应用：有渗透性利尿剂如甘露醇及山梨醇等。强力利尿剂有利尿酸及速尿等。

（二）少尿期的治疗
1.饮食控制：给予高碳水化合物低蛋白质饮食。要求蛋白质摄入量要低，每日每公斤在0.3～0.4克，摄入蛋白质的质量要高，含有必需的氨基酸，同时必须供给足够的热量1000～2000大卡/日。
2.液体控制：液体入量应掌握“宁略少而勿多”的原则。可根据下列方法计算日高量：
（1）每日需要量等于显性失水量加非显性失水量减去内生水量。一般成人内生水量为400毫升，非显性失水量800毫升，故实际应用上可用400毫升为基数加上前一天的尿量及其他排出。
（2）按体重计算：如每日体重减轻0.2～0.5公斤，血钠无显著变化，说明补液适当。
3.纠正电解质平衡紊乱：

(1)高钾血症的防治：此期病员易发生高钾血症，早期常无明显症状，严重时可突然致死，故应严密观察，积极防治。

（2）钙剂的应用：钙离子不能使血钾降低，但能对抗钾离子对心脏的抑制有加强心肌收缩的作用。可用10％葡萄糖酸钙50～100毫升或5％氯化钙50毫升分次静注或静脉滴注。注意一次用量勿过大，注意速度勿过快。</p>
（3）钠溶液的应用：钠是钾的对抗剂。一般应用乳酸钠或碳酸氢钠溶液，因其除对抗钾离子的作用外，能同时纠正代谢性酸中毒，有利于高钾血症的治疗。
（4）高渗葡萄糖和胰岛素的应用：使用高渗葡萄糖和胰岛素可使细胞外钾离子转入细胞内以减轻高钾血症。一般比例为每3克葡萄糖加1单位胰岛素。
（5）低钠血症的治疗主要是限制水分，一般不予处理。
（6）低血钙引起抽搐症状时应补钙。一般可用10％葡萄酸钙静注。
（7）高镁血症引起症状时可用镁的对抗剂钙剂治疗。
（8）代谢性酸中毒的危害性很大，严重时应予纠正。一般应用碳酸氢钠液或乳酸钠液。

4.血液净化疗法：可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。

(1)血液净化法指征：为急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氯、28.56mmol/L(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl)及心电图提示高钾图形者。

(2)连续肾替代疗法(CRRT)：最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注；CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注；与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平；CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
5.氮质血症及尿毒症的防治
（1）供给足够的热量：每天不少2000大卡，其中葡萄糖应在150克以上。控制蛋白质的摄入。
（2）使用促进蛋白质合成代谢的药物。
（3）如血尿素氮高于100mg/dl应采用透析疗法。

6.控制感染。

（四）肾功能不全时药量的调整

一、 按血肌酐值推算法

（一） 病人所需药量＝正常人剂量÷病人血肌酐值
（二） 病人用药间期＝正常人用药间期×病人血肌酐值
（三） 病人用药间期＝病人血肌酐值×药物半衰期×1.5病人所需药量＝正常人剂量1/2

二、按肾功能情况估量法

（三）多尿期的治疗

1.维持水的平衡：患者在少尿期内大多处于程序不同的水过多状态，因此随着多尿期的到来，让其自行排出过量的水分，以达到新的平衡。液体的补充应按尿量的1/3～2/3量即可，若按尿量等量补充，将使多尿期延长。
2.维持电解质平衡：随着水分的排出，必有大量电解质的丢失，因此必须及时补充。一般每升尿需补充生理盐水500毫升，24小时尿量超过1500毫升时应酌情补充钾盐。
3.防治感染：此期患者往往十分虚弱，抵抗力极低，容易发生感染，必须积极予以防治。
4.加强营养：逐渐增加高质量的蛋白质的摄入，贫血严重者可输血。