重症支气管哮喘的处理

【定义】

支气管哮喘急性发作的病人一旦出现以下表现即可考虑重度和危重患者：以单音节方式说话，或因呼吸困难不能说话；大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，呼吸节律异常；心率>120次/分或脉率变慢或不规则；常有奇脉（收缩压下降）；辅助呼吸肌运动及三凹征，胸腹矛盾运动；哮鸣音响亮、弥漫，甚而减弱至消失；神志出现改变，如精神错乱，嗜睡或昏迷。

【处理】

危重型哮喘一般需转入 ICU治疗，处理原则如下：

1.     氧疗  吸氧浓度一般30%-35%，必要时增加至35%-50%，维持Spo₂>90%。

2.     静脉补液  保证每天足够的液体入量和能量，防止痰液过于粘稠，必要时加用气道内湿化治疗。

3.     雾化吸入β₂激动剂，可联合应用抗胆碱能药物吸入。

4.     静脉点滴氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，维持量0.6-0.8mg/kg/h，监测其血药浓度，安全血药浓度范围6-15mg/L。

5.     静脉应用糖皮质激素，琥珀酸氢考（400-1000mg/d），甲基强的松龙（80-160mg/d）。无激素依赖的患者3-5天病情控制后停用，给予续贯口服继而吸入治疗；有激素依赖者延长静脉应用激素时间。

6.     注意维持水电解质平衡。

7.     避免严重的酸中毒，PH值<7.20时应适量补碱。

8.     经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β₂激动剂等药物治疗后，病情仍持续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO₂由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。机械通气策略的选择：① 充分镇静②可根据病情的需要酌情加用PEEP  ；③对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高的患者可适用允许性高碳酸血症通气策略，此时通常需要应用较大剂量的镇静剂，一般不用肌松剂。③机械通气的主要目标之一是维持PaO₂在60mmHg以上，因危重型患者常躁动、焦虑、严重缺氧和负有氧债，机械通气开始时短时间内应给予100%O₂，待度过危象和患者安定后再根据临床情况PaO₂来调整吸氧浓度于50%以下。

9.     应密切观察机械通气可能引起的并发症，如低血压、气压伤等。在哮喘症状缓解后及时撤机。

10.           防治呼吸道感染。

11.           祛除痰液。