一、基本概念和分类

      广义的息肉是一个大体概念，指高出于周围胃肠道黏膜的局部隆起性病变，包括炎症性、错构性息肉以及良恶性上皮或间叶组织肿瘤、转移性肿瘤或异物积聚（如空气、虫卵等）形成的息肉状病变。本共识涉及的胃肠道息肉状病变仅限于常见的胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉。

      1.胃腺瘤和良性上皮性息肉的分类：

    （1）胃腺瘤；（2）胃底腺息肉；（3）增生性息肉；（4）错构性息肉 ：包括散发或综合征相关的幼年性息肉、Peutz?Jeghers 综合征（PJS）息肉、Cowden 综合征和Cronkhite?Canada综合征（CCS）相关息肉等。

      2. 结直肠腺瘤和良性上皮性息肉的分类：

    （1）普通型腺瘤：包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状绒毛混合型腺瘤。（2）良性锯齿状病变：增生性息肉、广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉、传统锯齿状腺瘤。（3）炎性息肉：包括炎性假息肉、黏膜脱垂性炎性息肉等。 （4）错构性息肉：类型与胃相同。

      二、胃腺瘤和良性上皮性息肉的临床病理表现和病理诊断

      1.胃腺瘤：胃腺瘤是由肿瘤性胃上皮构成的良性息肉状病变。比较常见，约占胃良性息肉状病变的10%左右。又称腺瘤性息肉，或胃息肉样异型增生，其性质属于胃黏膜异型增生/上皮内瘤变（由于两者可以通用，以下简称异型增生），是胃癌的前驱病变。多见于胃窦，也可发生于胃的其他部位。常在萎缩性胃炎肠上皮化生的基础上发生。大体上胃腺瘤多为孤立性息肉状病变，大小从数毫米到数厘米不等，一般<2 cm。胃腺瘤依据组织学表现和免疫表型特征可分为4种类型，即肠型腺瘤、胃小凹型腺瘤、幽门腺腺瘤和泌酸腺瘤，其中以肠型最为常见。（1）肠型腺瘤：常见于老年人，男性较多，与结直肠腺瘤组织学特征相同，可见杯状细胞或潘氏细胞，瘤细胞呈现低级别异型增生表现，细胞核拉长、深染、拥挤，呈假复层排列。细胞核位于腺腔底部（图1）。阿辛蓝?过碘酸雪夫（AB?PAS）染色示杯状细胞内蓝色黏液。免疫组织化学染色肿瘤细胞MUC2和CD10阳性表达。肠型腺瘤伴有灶性高级别异型增生者癌变风险高。（2）胃小凹型腺瘤：常见于老年人，男性较多，多见于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）患者，散发病例肿瘤体积常较小。肿瘤由异型增生的胃小凹上皮构成，瘤细胞呈柱状，细胞顶端有黏液帽（图2）。上皮异型增生多位于息肉近表面处，腺瘤周围胃黏膜无肠上皮化生。免疫组织化学染色MUC5AC阳性，而MUC6、MUC2、CD10及CDX2阴性。AB?PAS染色示肿瘤细胞顶部红色的黏液帽。此型癌变潜能低。（3）幽门腺腺瘤：少见，常见于老年人，女性较多。除胃外，也可见于胆囊、十二指肠、主胰管、胆管和食管等，诊断时体积常较大。镜下观察可见肿瘤由紧密拥挤排列的幽门管状腺体构成，腺体被覆立方或柱状黏液分泌细胞，肿瘤细胞形态温和，没有细胞顶部黏液帽。胞质淡染或嗜酸性，呈“毛玻璃样”（图3）。细胞核圆形或卵圆形，相对较小，染色深，位于细胞基底部。免疫组织化学染色肿瘤细胞 特 异 表 达 幽 门 腺 黏 蛋 白 标 志 物 MUC6 MUC5AC，缺乏MUC2和CDX2表达。AB?PAS染色显示胞质内斑块状中性黏液。此型腺瘤癌变风险比较大。值得注意的是幽门腺腺瘤细胞的异型增生程度评估和肠型腺瘤标准不完全一致，幽门腺腺瘤异型增生以细胞核增大程度而定，若细胞核较正常细胞增大3倍及以上，即可判断为高级别异型增生。（4）泌酸腺腺瘤：又称泌酸腺息肉、主细胞腺瘤/息肉，临床少见，女性略多，发生在胃近端（胃体及贲门），通常为单发，体积小，最大径0.2~0.8 mm发生机制可能与质子泵抑制剂应用有关。镜下肿瘤由成团或不规则、相互吻合的腺体组成，腺上皮成分类似胃体腺，可见主细胞、壁细胞及颈黏液细胞，局灶核复层化（通常不超过2层），核异型性不明显，核分裂象罕见（图 4）。免疫组织化学MUC6、Pepsinogen?1阳性，多数病例表达突触素和CD56，但不表达嗜铬粒素A（CgA），可与神经内分泌肿瘤鉴别 。胃腺瘤属于肿瘤性病变，形成大体可见的息肉状病变是诊断胃腺瘤的重要依据，也是与胃黏膜异型增生鉴别的要点。幽门腺腺瘤的癌变风险比较高，应特别注意充分取材，认真观察异型增生程度或癌变的存在。胃腺瘤出现高级别异型增生时必需在诊断报告中予以表述。临床处理的原则是将胃腺瘤完全切除，同时要活检周围胃黏膜并进行全胃检查，如果切除不完全或有高级别异型增生，需6个月后复查；如果已经完全切除且无高级别异型增生，可1年后复查。

      2.胃底腺息肉：胃底腺息肉是深部泌酸腺体增生扩张形成的良性上皮病变。其是胃息肉中最常见的类型，约占各种良性胃息肉状病变的40%以上。胃底腺息肉多为散发病例，见于胃体和胃底。FAP有30%~100%病例出现胃息肉状病变，其中绝大部分为胃底腺息肉。散发性胃底腺息肉以女性多见，而发生于FAP者没有明显性别差异。胃底腺息肉病因不十分清楚，可能与β?catenin激活有关，此外，长期（≥5年）服用质子泵抑制剂胃底腺息肉的发生率明显增高，但停药后可下降。胃底腺息肉可单发或多发，体积一般较小，最大径很少超过1 cm，内镜下表现为表面光滑、充血、半透明的广基底息肉（图5A，B）。胃底腺息肉的组织学特点是黏膜深部泌酸腺体局限性增生和部分腺体不同程度扩张，内衬受压变平的壁细胞、主细胞和颈黏液细胞（图5C）。与质子泵抑制剂应用相关的息肉内衬的壁细胞可增生并凸向腔内，呈顶浆分泌样结构。胃底腺息肉间质成分正常或轻微炎性病变，息肉周围为正常胃黏膜。胃底腺息肉背景黏膜没有炎性病变或萎缩性胃炎相关的病变，诊断一般没有困难，需与之鉴别诊断的病变很少。散发性胃底腺息肉恶变潜能低，异型增生的发生率小于1%，但FAP患者的胃底腺息肉伴异型增生的比例可高达40%以上。如果胃底腺息肉中出现上皮异型增生，应建议临床除外FAP。

      3.增生性息肉：增生性息肉是以胃小凹拉长扭曲、腺体囊性扩张和炎性病变共存为特征的胃良性上皮病变，又称为炎性息肉、再生性息肉等，发生率仅次于胃底腺息肉，多在慢性胃炎或胃黏膜损伤的基础上发生，一般发生于老年人，60~70岁最常见，男女均可发生，男性略多。增生性息肉多见于胃窦，一般多发，也可单发。多呈卵圆形、无蒂，少数也可呈绒毛状或有蒂，表面糜烂常见。多数病例息肉直径小于1 cm，大于3 cm者不到5%。增生性息肉组织学改变主要有两个特点，一是胃小凹上皮的增生，表现为胃小凹拉长、不规则扭曲，纵切面呈螺旋状，横切面呈锯齿状或星状，腺体囊性扩张；二是固有膜间质有不同程度的水肿和炎性反应，炎性病变可呈急性或慢性。息肉表面可伴有糜烂、溃疡改变。多数增生性息肉含有从黏膜肌层向息肉表面延伸的纤细平滑肌束。此外，增生性息肉深部可以含有幽门腺，胃底腺少见。增生性息肉上皮细胞常见明显反应性或再生性改变，可伴有肠上皮化生，但异型增生不多见。一般情况下，根据胃小凹上皮增生和固有膜间质水肿及炎性病变两个关键病理特征可以作出增生性息肉的诊断。增生性息肉需与胃底腺息肉、Menetrier病相关息肉、CCS相关息肉、幼年性息肉病和PJS息肉鉴别。（1）胃底腺息肉：可有表面及小凹上皮增生和腺体扩张，但囊性扩张腺体多被覆主细胞和壁细胞，偶含有黏液细胞。胃底腺息肉间质一般无明显的炎性病变，也无溃疡及上皮再生性改变。（2)Menetrier病相关息肉、CCS相关息肉、幼年性息肉病息肉：形态学特点与增生性息肉相似，息肉通常密集多发，病理诊断需结合临床与内镜信息。（3）PJS息肉：典型的PJS息肉具有特征性树枝状的平滑肌分布，间质炎性反应不明显，但发生在胃的PJS息肉综合征息肉形态通常不典型，可有明显水肿的间质，小活检标本胃PJS息肉有时与增生性息肉难以区分，准确诊断需结合临床与内镜信息。目前有关增生性息肉的自然病史了解不多，有报道多数病例维持稳定，约1/4的病例体积会增大，5%的病例体积可缩小。小于5 mm的增生性息肉可以活检观察，大于5 mm者应予切除，鉴于增生性息肉常与慢性胃炎、幽门螺杆菌胃炎、恶性贫血及反应性或化学性胃炎密切相关，应对非息肉区域胃黏膜进行多点活检，明确相关病因，除外肿瘤性病变。同时应进行幽门螺杆菌检测及治疗。1年内重复内镜检查，如果无残留息肉可以不必再随访。