动静脉内瘘穿刺技巧
------血液净化室郭伟萍
随着血液净化技术不断发展，尿毒症终末期患者依靠血液透析存活的时间越来越长，血液透析患者血管通路的维护显得非常重要，如何维护内瘘和延长使用寿命成了临床关注的问题。
一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血液透析的基本保证，一条好的血管通路，能够延长患者的生命，减轻患者的痛苦，并能够提高患者的生活质量，良好的血管通路的基本要求包括：血流量能够达到200--300ml/min;容易建立体外血液循环，能反复使用；作为抢救生命的手段；维持透析的血管通路可重复使用，能长期维持；尽量不限制患者的日常生活，如一般运动、洗澡等。
终末期肾衰竭患者应该选择永久性的血管通路，自体动静脉内瘘（AVF）即使用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺。AVF成熟一般需要4-8周，如需提前使用，至少应在2-3周以后。动静脉内瘘穿刺一般分为3种，即绳梯法、扣眼法和区域法。由于区域穿刺时因局部血管壁遭受到反复穿刺极易出现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻塞和血管狭窄等并发症的发生。近年来，欧美国家已经淘汰区域穿刺法。目前我院透析中心开展了无痛穿刺、绳梯穿刺、扣眼穿刺、绳梯+扣眼穿刺法。大大减轻了病人的痛苦及防止内瘘血管瘤的形成。
以往给新病人穿刺时，时常发生在穿刺针刚进血管就会迅速有小血肿形成，给病人心理造成压力，若血肿增大还会对内瘘造成影响，怎样保护好内瘘，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们去探讨，自2017年7月以来，我院透析中心对内瘘的穿刺探讨和改进，经过临床试用取得良好效果。
首先针对新透析患者首次使用内瘘，采用无痛穿刺，穿刺前30-60分钟给予利多卡因软膏涂抹并用薄膜覆盖，由内瘘组2-3名成员进行评估，内瘘成熟情况：视--血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面；触--血管粗大，有弹性，有明显的动脉震颤感；听--有血管杂音。选择穿刺方式绳梯穿刺或扣眼穿刺。确定穿刺方式后和病人或家属进行沟通并签穿刺协议书，建立蓝绳内瘘穿刺卡，修改电子版血管通路方式并登记电子版血管通路信息。
二、穿刺者由内瘘组人员（≥5年人员）进行穿刺，穿刺前再次进行评估，评估瘘管的长度和侧支血管情况，①如绳梯穿刺，确定建立动静脉穿刺点的个数，呈绳梯式确定4、6个等距离排列穿刺点，每个穿刺点间隔1.0；同一患者间隔距离相等，透析穿刺时，每次依顺序由近心段向远心段，或由远心段向近心段穿刺，拍图上传至血管通路组群内，穿刺后在内瘘穿刺卡上标注穿刺点（如V1-A1，V2-A2）并签字；当所有穿刺点按顺序轮回使用1次后，再从第一个穿刺点开始，如此周而复始。当绳梯穿刺点排序明显，易于穿刺，一周内未出现穿刺失败者，将蓝绳穿刺卡改为红绳，放开穿刺权限（＞1年，＜5年）经考核合格人员可以进行绳梯穿刺。②如扣眼穿刺，评估血管，确定动静脉穿刺点，要求同一人，同一穿刺点，同一角度进行穿刺，这样重复穿刺1个月左右，可形成一皮下隧道，以后穿刺，在消毒皮肤时，将扣眼处的血痂剥离掉，穿刺针从扣眼口往里轻轻推送，即可沿“扣眼”轨迹进入血管，隧道形成后改为钝针穿刺，内瘘钝针扣眼法是防止内瘘血管瘤形成的最有效方法，对已经形成皮下隧道-扣眼的动静脉内瘘选用钝针替代常规的锐针，可减少穿刺点渗血，延长内瘘使用寿命。
三、进针方法：做一般静脉穿刺进针的角度为20度，但内瘘血管管壁较厚，进针角度在30-40度，穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤，扎止血带松紧根据内瘘压力而定，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管进针，右侧进入，血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再穿刺。
四、拔针方法：内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，似一个双面刮刀，穿刺后若用力按压穿刺点快速拔针，锋利的针头会使较薄的血管壁造成切割性损伤，如血管出现机械性损伤，会导致血液成分漏出血管周围，出现局部血肿淤血，渗血，因此，应手持纱布压垫沿针管走行轻放在穿刺针上，右手以拇指与食指持针柄在下面，针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，快速拔出。注：此法拔针时针柄固定，并施以相同的压法，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管壁造成损伤或机械性切割及疼痛，从而减少穿刺针眼渗血的发生。
五、按压技巧：右手拔针后左手用纱布压垫以大拇指立即压迫穿刺点，压力已不出血能触及血管震颤为宜，按压同时上举患者肢体约2分钟，利用重力及心脏泵的作用促进穿刺点近心端的血液回流，在单位时间内减少局部静脉压，然后用弹力绷带包扎继续按压，静脉端按10分钟，动脉端按压20-30分钟，压迫1小时后取下压垫。
六、按压方式：拔针止血包含了两个止血机制，①是生理止血机制②是压迫止血机制，生理止血是小血管损伤后局部血管收缩及血管内膜损伤激活血小板粘附，聚集，同时血浆中凝血系统形成或血栓填塞伤口，有伤口的制止出血，压迫止血是对局部血管压迫，暂时阻断血流，所以护理人员进行全程操作使局部血流形成阻断-凝血过程能有效避免穿刺针眼渗血的发生。
每位维持血液透析患者都必须频繁穿刺，穿刺成功与否，内瘘保护是否得当直接影响透析效果及内瘘使用寿命。为了保护内瘘通畅，达到有效的血流量和长期使用，不仅要求护士提高穿刺技术，也要求医护人员与患者共同做好保护内瘘的工作。