腹腔镜、开腹胆总管探查及ERCP对再发胆总管结石的干预效果比较

摘要:目的 探讨腹腔镜、开腹胆总管探查及ERCP对再发胆总管结石的干预效果。方法 将2013年2月至2015年2月于我院住院的96例再发胆总管结石患者抽签随机均分为三组。A组（32例）实施开腹胆总管探查术（OCBDE），B组（32例）实施腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，C组（32例）实施内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)。观察三组手术时间、术中出血量、术后禁食时间、术后排气时间、住院时间、住院费用等围手术期参数来判断三种手术方式的临床疗效；比较三组并发腹腔镜、开腹胆总管探查及ERCP对再发胆总管结石的干预效果比较症情况：切口感染、胰腺炎、胆漏、皮下气肿、胆道穿孔。结果 A、B、C三组手术时间(113.46±24.63)min、(78.81±8.43)min、(65.59±8.37)min术中出血量(80.61±11.04)ml、(22.67±4.74)ml、(18.47±4.32)ml术后禁食时间(3.69±0.87)d、(2.16±0.54)d、(1.76±0.64)d术后排气时间(3.26±0.74)d、(1.53±0.36)d、(1.23±0.25)d住院时间(17.46±6.12)d、(13.18±3.34)d、(10.36±3.12)d呈递减趋势，住院费用(2.02±0.24)万、(2.28±0.58)万、(3.24±0.42)万呈递增趋势，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者总并发症发生率，A组（28.13%）＞B组（21.88%）＞C组（15.63%），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 三种手术用于治疗再发胆总管结石患者都有较好的临床疗效，且各有各的优缺点。应依据患者的情况，选取适宜的手术方式，可减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

关键词：腹腔镜；ERCP；再发胆总管结石；疗效

胆总管结石(CBDS)是指胆汁中的一些成分在胆总管内异常析出、凝集而成的结石，是胆道系统常发病^[1]。随着我国人们生活条件改善、饮食结构改变，CBDS发病率呈逐年上升趋势，约占胆石症患者的10%～20%^[2]。CBDS不仅发病急、症状重，手术取石后更因腹腔内粘连、胆道感染导致结石再发，严重影响患者的身心健康和生活质量。因而，对再发胆总管结石患者选择最适宜的手术治疗方式成为医疗界关注的焦点^[3]。现将我院住院的96例CBDS患者作为研究对象，比较三种不同手术方式对CBDS患者的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2013年2月至2015年2月于我院住院的96例再发胆总管结石患者。所有患者均符合再发胆总管结石临床诊断标准。其中，男58例，女38例；年龄20～45岁，平均（32.61±6.34）岁。将上述患者抽签随机分为三组：A组（32例），B组（32例），C组（32例）。三组性别、年龄等基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A组 采用全身麻麻醉方式，于患者右肋缘下于右上腹经腹直肌做一切口进行手术，清除腹腔内粘连，通过游离周围组织显露出肝脏、胆总管及十二指肠后，开始探查胆总管情况，判断胆总管是否增粗及结石位置。于病变胆总管出切开胆总管探查结石、胆管壁是否充血、胆总管下端是否狭窄。在胆道镜的探查下，充分取尽结石。对于胆总管下端无狭窄的患者，置于T管；对于有胆总管下端狭窄的患者还需行胆总管空肠Roux-en-吻合术。术后禁食水、胃肠减压，于肛门排气后方可拔出胃管、开始进流质饮食。依据病情给予抗生素。

1.2.2B组 实施全麻后取仰卧位，于患者脐下缘插入气腹针，充入CO2气体建立气腹，将腹内压维持在12～14mmHg。然后取左侧头高脚低位，采用四孔法进行腹腔镜探查，处理腹腔粘连，通过游离周围组织显露出肝脏、胆总管及十二指肠后，开始探查胆总管情况，切开胆总管并用胆道镜反复探查胆道以取净结石。通过造影剂是否顺利进入十二指肠来判断胆总管是否有狭窄。若存在胆总管下端狭窄，进行开腹手术，行胆总管空肠Roux-enY吻合。术后给予常规抗生素等药物治疗措施。

1.2.3C组 实施咽部局部麻醉后，将十二指肠镜送入十二指肠。在十二指肠镜的观察下观察十二指肠乳头，插入导管后注入造影剂，观察胆总管直径是否增粗和胆总管结石的情况。而后切口乳头，依据结石情况采用球囊、网篮等方法尽可能取出结石。必要可置入鼻胆管引流术（ENBD）。术后观察ENBD引流及患者是否有发热、呕血、黑便等胰腺炎的症状，常规给予抗生素、止血、抑酸等治疗措施。

1.3 观察指标（1）观察三组手术时间、术中出血量、术后禁食时间、术后排气时间、住院时间、住院费用等围手术期参数来判断三种手术方式的临床疗效。（2）比较三组并发症情况：切口感染、胰腺炎、胆漏、皮下气肿、胆道穿孔。

1.4统计学方法 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间对比进行X²检验，以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1三组患者围手术期各项参数的比较  A、B、C三组手术时间、术后禁食时间、术后排气时间、住院时间、术中出血量呈递减趋势，住院费用呈递增趋势，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者围手术期参数比较（±s）

注：与A组比较，^①P＜0.05；与B组比较，^②P＜0.05。

2.2三组患者并发症发生率的比较 比较三组患者总并发症发生率，A组（28.13%）＞B组（21.88%）＞C组（15.63%），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者并发症发生率的比较n（％）

3 讨论

胆石症属于一种慢性复发性肝胆疾病，依据结石成分的不同可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石^[4]。随着医疗科技的发展、微创观念的盛行，LCBDE和ERCP继OCBDE之后，成为胆石病患者的又一手术选择^[5]。与首发胆总管结石不同的是，再发胆总管结石患者的结石性质、位置不同，腹腔粘连严重，给手术增加了难度^[6]。根据患者具体情况，选择最适宜的手术治疗方案对减轻患者痛苦、提高生活质量尤为重要。

本研究显示三组中，A组手术费用最低，但B、C两组手术期参数均较A组要好。考虑到是由于OCBDE手术创伤大，易损伤胆总管临近组织、器官，造成OCBDE术后患者的围手术期情况不佳、恢复慢。与B组相比，C组手术时间和住院时间均较短，但住院费用较高。ERCP患者不需要进行全麻，减少了操作步骤，缩短了手术时间；同时不需要切开胆总管，保持了胆总管的完整性，创伤少，恢复快；且术中没有影响患者胃肠道功能，术后患者肛门排气时间早，禁食时间短，早期就可以进食，术后恢复快，出院时间早。邹瑞^[7]等研究者在对78例胆总管结石患者进行内镜逆行胰胆管造影取石术与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比研究时发现ERCP在治疗胆石症患者中的可行性。三组术后各种并发症发生率差异无统计学意义,也可能是因为本研究选取的样本量较小。A组切口感染几率高，B组术中注入CO₂易致皮下气肿。ERCP术中需要切开十二指肠乳头，影响了Oddi括约肌舒缩功能，易发生反流性胆管炎，最终导致胰腺炎。LCBDE则避免了ERCP对Oddi括约肌的损伤。苗江雨^[8]等研究者在对140例再次胆总管结石患者进行分析LCBDE的临床疗效时，发现LCBDE在治疗再发胆总管结石病中具有一定的临床价值。

综上，OCBDE、LCBDE与ERCP三种手术对于治疗再发胆总管各有各的优缺点。临床上，应依据患者的个体情况选择适宜的手术方案。

参考文献：

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